ISBN：9789862165195
書名：檢查表：不犯錯的祕密武器 (原文書名：The Checklist Manifesto: How to Get Things Right)
作者：Atul Gawande (外科醫師、WHO手術安全檢查表計畫負責人)

本書探討的是用檢查表來解決因為「複雜度高」而帶來的問題，例如精密的手術、複雜的飛行操作等，以及作者主持WHO手術安全檢查表計畫、從初始到成效被驗證的過程，並且有很多不同領域使用檢查表的經驗案例與訪談故事。

評：
是否建議讀：可以看，需要管理複雜問題的人，可以透過這本了解到許多案例，不需要的人也可以看書中有趣的故事。
是否建議買：無意見。

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(這是什麼？)

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檢查表可以做到什麼
  • 手術安全
    • 2001年，約翰霍普金斯醫院試行，頭2年只有兩起導管感染事件，換算約避免八人死亡以及節省兩百萬美元。（p48）
    • 2003年，密西根醫療協會把上例推廣到全州的「基石計畫」，頭三個月，中央靜脈導管感染率就下降了66%，執行一年半後，換算約避免1,500位病人死亡，節省1億7千多美元。（p53）
    • 2008年WHO手術安全檢查表計畫在八家醫院試行，試行報告指出：嚴重併發症比率降了36%，死亡率下降47%，感染率下降50%，而且確認排除霍桑效應、貧富差距的影響。（p185）
  • 飛行安全
    • 1989年2月24日聯合航空811班機艙門爆開，造成9人瞬間彈出，但最後成功迫降，沒有造成更多傷亡。（p141）
    • 2008年1月17日英航38航班（波音777）降落時因冰晶堵塞油管迫降。波音公司經過調查與研究後，將暫時解決方案融入檢查表並發給所有波音777客戶，同年11月26日Delta航空遇上相同的問題，利用檢查表安全度過危機。（p162）
    • 2009年1月15日，全美航空1549航班起飛後不久遭到鳥擊，迫降在Hudson河上，全數生還。（p208）
    • 以上三起事件都有被製作成Discovery的空中浩劫系列，也有演到使用檢查表的過程。
  • 建築安全
    • （作者訪問McNamara/Salvia工程公司）現在蓋一棟大樓需要16種建築專業合作，工地每天有2百～5百人在工作，來自60家分包商，要如何確保關於安全的細節溝通順利、並確保時程？
    • 現代的建築非常複雜，防震與節能的標準也高得多，但建照時間比起50年前卻少了1/3。
  • 美食
    • 食譜本身就是一種檢查表。
    • 大型連鎖速食店一定有食譜跟程序以確保穩定的品質。
    • 作者訪問曾被選為十大新人的義式料理餐廳Rialto的老闆兼主廚，為了保持水準，他們很強調遵守食譜，但也會不斷改善食譜。
  • 投資
    • 心理學家Geoff Smart曾將創投分為六種並研究，其中「飛行員型」，也就是實行檢查表的投資人，投資回報率平均達80%，其他類型，包括為數最多的「藝評家型」跟「海綿型」都在35%以下。

既然這麼好用，為什麼那麼多人不用？

人們不想用檢查表，因為這樣就不像英雄了，想想看「我們靠檢查表讓150個乘客免於空難」聽起來多無聊，「英雄機長」、「美國硬漢」聽起來就酷多了。

然而現實的情況非常複雜，就算是英雄頭腦也有限。可能整場手術都神乎奇技，唯一的問題是開刀前兵荒馬亂，有一個護士忘記洗手，病人就嚴重併發症死了。

名廚師廚藝很棒沒錯，但若因自信而不堅守程序，遲早會遺漏或馬虎，遺漏步驟的廚藝無法煮出100%的美食。

在A到A+中提到，第四級領導人像明星，做得非常好，公司也都很賺，但是公司一失去他就會馬上無力。而第五級領導人默默的建立制度，即使沒有他，組織仍然運作順利。但是人們對成功的企業家的印象多是第四級領導人，因為這樣很英雄，這也是同樣的問題。


另外常見的反對檢查表的理由是：既然是複雜的問題，變化有很多種可能，一張檢查表怎麼可能解決所有可能發生的問題？

檢查表並不是要解決所有可能發生的問題，只靠檢查表你還是不會開飛機，檢查表只是要提醒最重要又容易忘記的關鍵，是給技術已經純熟的專業人士使用的。

且檢查表與規定的用意並不是訂死，而是像救生索，在情況緊急、腦筋已經一片空白的時候，提醒你脫離險境的關鍵方法。


WHO的手術安全檢查表計畫的醫護人員問卷回饋中，80%的人認為檢查表易用又有效、78%的人曾親眼看到檢查表及時攔截錯誤的實例。

那剩下的20%人呢？

有趣的是，問卷中還有一個問題「如果你是病人，你希望你的手術團隊用這張檢查表嗎？」，這題93%都回答YES，結果大部分都還是認為應該用檢查表嘛。



下篇會說明，為什麼檢查表會有功效，以及如何設計好的檢查表，敬請期待！

下篇在這裡！！